如何从中医角度分析间质性肺疾病的病理演化过程?

机体对间质性肺病过程的最初反应,在肺泡和肺泡壁内表现为炎性反应,导致肺泡炎。如疾病慢性进展,炎症将蔓延到邻近的间质部分和血管,最终产生间质性纤维化。其结果产生瘢痕和肺组织破坏[1]。初期多影响肺部津液代谢,后期影响及血分,痰瘀胶结形成肺部纤维化。即从津停生痰、由痰及瘀到最后痰瘀互结的过程。痰是瘀的初期阶段,瘀是痰浊的进一步发展[2]。由于津液的布散、运行、排泄等功能障碍,津液积聚,生湿酿痰,浊痰积聚,气血运行不畅,遂发血瘀,血瘀既久又化痰水。由于此类病程发展的相似性,对中医辨病论治提供了指导。

早期

早期应为肺气不畅则动后气喘,肺部津液代谢障碍,肺脏有痰饮生成则表现为肺部X线有磨玻璃样阴影及小叶间隔增厚,以两肺下野周边多见。此时应以痰饮为主,伴或不伴血瘀的表现。

中期

中期由于痰饮生成,肺部气机进一步痹阻,肺功能呈限制性通气功能障碍及弥散功能障碍,患者憋喘症状更为严重。CT显示双肺弥漫性间质性浸润,以条索、细网格病灶为突出,可推断此时津液输布障碍已遍布全肺,而部分肺组织已有血瘀生成,痰瘀相结则形成纤维灶。同时气滞诱发血瘀,肺泡的氧气交换功能受到影响,多有低氧血症等现象产生,并多伴有血沉加快。瘀血较痰饮而言,更为固定不移,一旦形成,便可瘀滞周遭血液,形成更大面积的瘀血。表现更类似于“肺痹”。由于该疾病中晚期患者临床症状以及HRCT表现较有特征性,多数间质性肺病患者在此时方被诊断。

终末期

在终末期,病程日久,痰瘀胶结,而津血渐耗,正气衰微,此时双肺HRCT可呈蜂窝状改变,肺功能呈严重限制型通气功能障碍等。多见杵状指,患者出现发绀、肺心病等由肺及心的表现。此时患者部分肺叶痰瘀互结,肺叶萎弱不用。

根据患者临床表现,结合相关检查,肺间质纤维化是从早期肺气痹阻,血瘀痰阻的“肺痹”症状,逐渐向中晚期肺叶枯萎、痰瘀胶结的“肺痿”结局转变的[3]。在间质性肺病逐渐加重的过程中,痰瘀的相互消长、变化等关系起到了至关重要的作用。故在中医治疗上应将辨病治疗作为主线,立足痰瘀关系在整个疾病中的变化特点,早中期清痰为主,辅化湿、利水活血;晚末期祛瘀为先,配以通络散痰结。同时需顺应肺脏特性,配合宣降气机的药物,以期气行而血活痰化;同时由于化痰活血药皆有久服伤正的弊端,故在组方时根据病情当采取扶正之法。