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自学中医先学问诊:全网最全的问诊详解!

问寒热一、

1、但寒不热:是指患者只感到怕冷而不感觉发热的症状,可分为以下类型:

(1)新病恶寒:可见于外感病初起尚未发热之时,或寒邪直中脏腑经络。突起恶寒,四肢不温,或腹部冷痛,或咳喘痰鸣者,为里实寒症,多因感受寒邪较重,阳气严重闭郁,皮毛失去温煦所致。

(2)久病畏寒:指患者经常畏寒肢冷,得温可缓,为里寒虚证,多因阳气虚衰,形体四肢失去温煦而成。

2、但热不寒:患者只觉得发热不觉得寒冷,或反恶热,多属阳盛阴亏的里热证,可分以下类型:

(1)壮热:高热(39度以上)不退,不恶寒反恶热,称为壮热。多因风寒入里化热,或风热内传,阳热炽盛所致,多见于外感温热病的“阳明病证”或“气分证”阶段,属里实热症。

(2)潮热:即按时发热或按时发热加剧,象海有潮汐一样有一定规律,称为潮热。外感及内伤疾病都可见到,分日铺潮热和午后及夜间潮热(以前专门讲过潮热,这里不再赘述)。

(3)微热:发热不高,一般不超过38度,或仅为患者自己觉得发热而体温并不高,称为微热或长期低热,大多发病时间较长,病因与病证较为复杂,如温病后期,内伤阴虚、气虚,情志不舒、内郁化火均可表现为微热。

此外,小儿在夏季气候炎热时长期低热不退,至秋凉不治自愈,称为小儿夏季热,是因小儿气阴不足,不能适应夏季炎热所致。

3、寒热往来:指恶寒与发热交替进行,寒时觉得寒而不热,热时觉得热而不寒,是邪正相争,互为进退的病理表现,为半表半里证的特征表现,常见于少阳病、温病、疟疾。分以下类型:

(1)寒热往来,发无定时:是指患者时冷时热,一日多次,无时间规律,可见于少阳病,主半表半里证。由于外感病邪处于半表半里阶段,正邪相争相持不下,邪气既不能入里,正气也不能驱邪外出,所以恶寒与发热交替发作。

(2)寒热往来,发有定时:即寒战与高热交替发作,有时间规律,每日或每两三天发作一次,兼有头痛剧烈、口渴、多汗等症,常见于疟疾。由于疟邪伏藏于半表半里,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒热往来,休作有时。

此外,气郁化火,有时也可出现往来寒热,似疟非疟;妇女月经期间出现寒热往来,经水时来时断,为“热入血室”之证

问寒热二、

古人论述摘抄:

1、丹溪手镜–恶寒:不待风而寒,虽身大热而不欲去衣,厚衣犹言冷也,向火不能遏其寒。又云:身大热不欲去衣,表热里寒也;身大寒不欲衣者,表寒里热也。有虚实之别:汗出恶寒,表虚也,可解肌;无汗恶寒,表实也,可汗。有阴阳之别:恶寒而跄,脉沉细而紧者,发于阴也,可温之;寒热相继者,发于阳也,可发汗。

2、景岳全书–十问篇:问寒热者,问内外之寒热,欲以辨其在表在里也。人伤于寒则病为热,故凡病身热、脉紧、头疼、体痛拘急无汗,而且得于暂者,必外感也。盖寒邪在经,所以头痛身疼,邪闭皮毛,所以拘急发热。若素日无疾,而忽见脉证若是者,多因外感。—-若无表证,而身热不解,多属内伤,然必有内证相应,合而察之,自得其真。—-凡内证发热者,多属阴虚,或因积热,然必有内证相应,而其来也渐。盖阴虚者必伤精,伤精者必连脏,故其在上而连肺者必为喘急咳嗽;在中而连脾者或妨饮食,或生懊侬,或为躁烦焦渴;在下而连肾者或精血遗淋,或二便失节,然必倏热往来,时作时止,或气怯声微,是皆阴虚证也。—-凡内伤积热者,在癥痞必有形证,在血气必有明证,或九窍热于上下,或脏腑热于三焦。若果因实热,凡火伤形体而无涉真元者,则其形气声色脉侯,自然壮丽,无弗有可据而察者,此当以实火治之。凡寒症尤属显然,或外寒者阳亏于表,或内寒者火衰于中,诸如前证。但热者多实,而虚热最不可误,寒者多虚,而实寒者间亦有之,此寒热之在表在里,不可不辨也。

3、医碥—发热:昼热夜静,是阳邪自旺于阳分也;昼静夜热,是阳邪下陷于阴分也;昼夜俱热,烦躁,是重阳无阴,当亟泻其阳,峻补其阴。

4、医碥—恶寒:夜寒者,阴气旺于阴分,昼寒者,阴邪加于阳分,昼夜俱寒者,重阴也。按阳虚则畏寒而恶阴,故旦安而暮乱,阴虚则畏热而恶阳,故夜宁而朝争,此正虚之候也。阳邪实者遇阳而愈旺,故朝热而暮轻,阴邪实者,逢阴而更强,故夜寒而昼减,此邪实之候也。阳虚而阴邪乘于阳分,则气行阳二十五度而病发,故日寒而夜息,阴虚而阳邪陷于阴分也,则气行阴二十五度而病发,故夜热而昼凉,此正虚挟邪之候也。其有昼夜俱热甚者,为重阳无阴,昼夜俱寒甚者,为重阴无阳;昼寒夜热者,为阴阳交错也。其有久病虚弱,无分昼夜,作止不时者,以正气不能主持,而阴阳相乘,胜复无常也。

问汗出一、

素问-阴阳别论曰:阳加于阴谓之汗。汗是阳气蒸化津液,从腠理到达体表肌肤而成。汗的有无、多少,是体内阴阳平衡或失调的表现之一。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下汗出,属生理现象。如果应当汗出而无汗、不当汗出而多汗,或仅见身体局部汗出则属于病理现象,与正气不足和病邪侵扰有密切关系,由于病邪性质和正气亏损的程度不同,可出现各种不同情况的汗出,所以,了解患者汗出的异常情况,对诊察疾病有着重要意义。

(一)全身辨汗:

1、表证有汗:外感病出气有汗出,多属中风表虚证,或为风热表证。由于风性开泄,热性升散,风热袭表,腠理疏松,故见汗出。若卫阳素虚,肌表不固,则更易汗出。

2、表证无汗:外感病初期不出汗,多属外感寒邪所致的伤寒表实证。因寒性收引,腠理致密,玄府闭塞,因而证见无汗恶寒、头身疼痛、脉浮紧。

3、里热汗出:发热甚而汗出多,多属里热炽盛,迫津外泄所致的里实热症,常伴有烦渴饮冷等表现。

4、里证无汗:内伤久病,多因津血亏耗,汗无化源所致,或由阳气不足,无力蒸化津液所致。

(二)局部辨汗:

指身体某一局部汗出(有时实际上是某一局部不出汗),其病症有寒热虚实之别,应注意查询具体部位和兼证。

1、但头汗出:仅见头部或头项部汗出较多者,其因有四:上焦热盛,迫津外泄;中焦湿热蕴结,湿郁热蒸(汗多为粘腻);阴寒内盛,元气将脱,虚阳浮越,为亡阳之象(冷汗淋漓);素体阳气偏盛,热蒸于上。

2、半身汗出:指身体的一半出汗,另一半不出汗,或见于左半身、右半身,或见于上半身、下半身。多因风痰或痰湿、风湿之邪闭阻经络,气血运行不周所致,故无汗的半身为病变部位,多见于中风、痿病及截瘫等患者。

3、手足心汗:手足心微汗出者,一般为生理现象。热郁于内或阴虚阳亢,迫津外出而达于四肢,故见手足心汗出。可见于阴经郁热熏蒸、阳明热盛、中焦湿热郁蒸等证。

4、心胸汗出:指心胸部易汗出或汗出过多,多见于心脾两虚或心肾不交之证。

此外,问汗还需了解汗的冷热、色泽等,以作辩证依据。一般说来,冷汗多由阳气虚衰所引起,热汗多由外感风热或内热蒸迫所致。汗出粘衣,色黄如黄柏汁者,谓之黄汗,多因风湿热邪交蒸之故。

问汗出二、

(三)特殊汗出:

所谓特殊汗出,是指具有某些特征(出汗的时间、出汗的状况)的病理性汗出,分以下四种:

1、自汗:经常日间汗出不止,活动后尤甚,称为自汗。多见于气虚、阳虚证,常伴气短乏力、畏冷等症。由于阳气亏虚,不能固护肌表,玄府不密,津液外邪所致。每当活动则更加耗伤阳气,因而汗出尤甚。

2、盗汗:入睡之后汗出,醒后则汗止,称为盗汗。多见于阴虚内热证,常伴有潮热颧红等症。因入睡时卫阳入里,肌表不固,虚热蒸津外泄,所以睡时汗出;醒后卫阳复归于表,肌表固密,虽阴虚内热,也不能蒸津外出,故醒后汗止。

3、绝汗:指在病情危重情况下,出现大汗不止,经常导致亡阴或亡阳,又称脱汗。如病势危重,在高热烦渴、脉细数情况下,见汗出如油,汗热粘手,为亡阴之汗;若病势危重,在身凉肢厥、脉微欲绝情况下,见大汗淋漓、汗稀而凉者,为亡阳之汗。

4、战汗:在病势深重时,先见全身恶寒战栗,而后汗出,称为战汗。战汗是邪正相争,病变好转与恶化的转折点,应注意观察病情的变化。若汗出热退,脉静身凉,是邪去正复的好现象;若汗出而身热不减,仍烦躁不安,脉来急疾,为邪盛正衰的危候。

(四)古人论述摘抄

1、景岳全书–十问篇:问汗者,亦以察表里也。凡表邪盛者,必无汗。而有汗者邪随汗去,已无表邪,此理之自然也。故有邪尽而汗者,身凉热退,此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者,此非真汗也。有得汗后,邪虽稍减而未得全尽者,犹有余邪,又不可因汗而必谓其无表邪也,须因脉证而祥察之。凡温暑等症,有因邪而作汗者,有虽汗而邪未去者,皆表证也。总之表邪未除者,在外则连经,故头身或有疼痛,在内则连脏,故胸脯或生躁烦,在表在里,有证可凭,或紧或数,有脉可辨,须察其真假虚实,孰微孰甚而治之。

2、景岳全书–汗证:汗证有阴阳,阳汗者热汗也,阴汗者冷汗也。人但知热能致汗,而不知寒亦致汗,所谓寒者非曰外寒,正以阳气内虚,则寒生于中,而阴中无阳。阴中无阳则阴无所主而汗随气泄。故凡大惊、大恐、大惧,皆能令人汗出,是皆阳气顿消,真元失守之兆,至其甚者,则如病后、产后,或大吐、大泻、失血之后,必多有汗出者是岂非气去而然乎。故经曰:阴盛则身寒,汗出,身常清,数栗而寒,寒则厥,厥则腹满死,仲景曰:极寒反汗出,身必冷如冰。是皆阴汗之谓也。

3、张氏医通–汗:自汗虽由卫气不固,胃中之津液外泄,而实关乎脏腑蒸发使然。心之阳不能卫外而为固,则自汗出,包络之火郁发也;肾之阴不能退藏于密,则盗汗出,阴火乘虚蒸发也。

4、医碥–问证:外感身热有汗为伤风,无汗为伤寒。盗汗为邪初传阳明,又为阳入扰阴。自汗为阳明邪实(手足心、腋下皆汗),又为表虚不固。自汗身重鼾睡为风温。服药后得汗,表应解,不解是汗未彻也(必汗出至足乃为彻)。—-凡热汗必涩(肌肉热而涩也),冷汗必滑(肌肉冷而滑也)。汗味淡而不咸,缀而不流者为绝汗,即死。

问饮食一、

问饮食是指对病理情况下的口渴、饮水、进食、口味等的询问,通过这些询问,可了解体内津液的盈亏及输布是否正常,脾胃及有关脏腑功能的盛衰,对临床诊断具有重要意义。

(一)渴饮

渴饮,指口渴与饮水,指询问口渴的特点,及实际饮水量的多少。

1、口不渴饮:指患者口不渴、不欲饮水,说明津液未伤,多见于寒症、湿证。由于寒邪、湿邪并不消耗津液,故口不渴不欲饮,也可见于无明显燥热的病证。

2、口渴欲饮:指患者口渴想饮水,是津液损伤的表现,多见于燥证、热证,如外感温热病初期,或里热炽盛的阳明经证。口渴多饮、小便量多、多食易饥、体渐消瘦者,为消渴。

3、渴不多饮:指患者虽感口渴,但饮水不多或不想饮水。口渴而不多饮,多属湿热证,也可见于温病营分证;若口渴喜热饮、饮水又不多,多为痰湿内停,或阳气虚弱所致。若口干,但欲漱水而不欲咽下,多属内有瘀血。

4、饮水即吐:先渴饮而后作呕,或饮后即吐,多为饮停于胃的“水逆”证。但是,先见呕吐而后欲饮水者,是津液耗伤以饮水自救之证。

(二)食纳

食纳即进食情况,注意询问食欲及食量。食欲是指对进食的要求和欣快感觉;食量是指实际的进食量,询问这些,对于判断脾胃功能强弱以及疾病的预后转归有重要意义。

1、食欲减退:包括不欲食、纳少、纳呆。不欲食是指不想进食,或食之无味,又称食欲不振;纳少指食量减少,常由不欲食引起;纳呆指无饥饿感和进食要求,可食可不食,甚则恶食。

新病食欲减退,一般是正气抗邪的保护性反应,故病情较轻,预后良好;久病食欲减退,兼精神疲倦、面色萎黄、舌淡、脉虚者,多属脾胃虚弱。纳呆食少,伴有头身困重、脘闷腹胀、舌苔厚腻者,多由湿盛困脾所致。

2、厌食:即厌恶食物或恶闻食味。可因饮食不节,食滞胃脘,或脾胃、肝胆湿热内蕴所致。如孕妇若见厌食呕吐,是因妊辰冲脉之气上逆,胃失和降所致,轻微者属生理反应,可逐渐消失。

3、消谷善饥:指食欲过于旺盛,食后不久就感饥饿、进食量多的症状,乃胃火炽盛所致。若消谷善饥形体反而消瘦者,多见于消渴病。

4、饥不欲食:指患者有饥饿感,但不想进食或进食不多,,多因胃阴不足、虚火内扰所致。

5、偏嗜食物:因地域与生活习惯不同,饮食偏嗜一般不会发生疾病。若偏嗜过甚,可导致疾病(妇女怀孕期间嗜酸择食,不属病态),若嗜食生米、泥土等异物,称为嗜食异物,常见于小儿,多属虫积。

在疾病过程中,食欲渐复、食量渐增,是胃气恢复、疾病向愈的好兆头,若食欲逐渐不振、食量渐减,是脾胃功能逐渐衰弱的表现,提示病情加重。久病患者,本不能食,若突然欲食或暴食,称为“除中”,是胃气将绝、全力一搏的病危征象。

问饮食二、

(三)口味

口味是指口中有无异常的味觉和气味,口味异常多为脾胃功能失常或其他脏腑病症的反映。

1、口淡:指口中无味,味觉减退,多为脾胃气虚,或见于寒症。

2、口苦:指自觉口中有苦味,多见于肝胆火旺、胆气上逆的病症。

3、口甜:指自觉口中有甜味。若口中味甜而粘腻不爽,舌苔黄腻者,多属脾胃湿热。若舌苔薄净,口中涎沫也稀薄者,多属脾虚。

4、口酸:指自觉口中有酸味,多由肝胃蕴热、肝胃不和所致。若口中酸馊,则属伤食。

5、口涩:指口中有如吃了生柿子后的口涩感觉,经常与舌燥同时出现,为燥热伤津或脏腑阳热偏盛,气火上逆所致。

6、口咸:指自觉口中有咸味,多与肾虚及寒水上泛有关。

7、口粘腻:指口中粘腻不爽,常伴舌苔厚腻,多由湿浊停滞、痰饮食积所致。若粘腻而甜,多为脾胃湿热,若粘腻而苦,多属肝胆湿热。

此外,还有口麻、口腔疼痛等症,虽不属口味异常,但有临床意义,所以也归纳在问口味一节。若口舌麻木而感觉减退者,因注意肝阳化风,或是否因某些药物过量所致。口腔疼痛多为脾胃火热上炎或阴虚火旺证。

(四)古人论述摘抄

1、景岳全书–十问篇:问饮食者,一可查胃口之清浊,二可查脏腑之阴阳。病由外感而食不断者,知其邪未及脏,而恶食不恶食者可知。病因内伤而食饮变常者,辨其味有喜恶,而爱冷爱热者可知。素欲温热者,知阴脏之宜暖,素好寒冷者,知阳脏之可清。或口腹之失节以致误伤,而一时之权变,可因以辨。故故饮食之性惰,所当详查,而药饵之宜否,可因以推也。凡猪病得食稍安者,必是虚证;得失更甚者,或虚或实皆有之,当辨而也。

2、景岳全书–十问篇:问渴与不渴,可以察里证之寒热,而虚实之辨亦从以见。凡内热之甚则大渴,喜冷冰水不绝,而腹坚便结,脉实气壮者,此阳证也。凡口虽渴而喜热不喜冷者,此非火证,中寒可知,既非火证何以作渴?则水亏故而。凡病人问其渴否,则曰口渴,问其欲汤水否,则曰不欲,盖其内无邪火,所以不欲汤水,真阴内亏,所以口无津液。此口干也,非口渴也,不可以干做渴治。

3、医法心传–诊病须察阴脏阳脏论:凡人阴脏、阳脏、平脏,本性使然。如素系阴脏者,一切饮食必喜热物,偶食生冷,腹中即觉凝滞不爽;大便一日一度,绝不坚燥,甚则稀溏,食不消化。若系阳脏者,一切饮食必喜寒冷,偶食辛辣之物,口中便觉干燥,甚则口疮咽痛,大便数日一次,必然坚燥,甚则燥结。

4、医宗己任编–口渴:有一等中气虚寒,寒水犯上,逼其浮游之火于咽喉口舌之间者,渴欲引饮,但饮水不过一二口即厌,少顷复渴饮,亦不过如此。—–又一等口欲饮水,但饮下少顷即吐,吐出少顷复求饮,药食毫不能下,此是阴盛格阳,肾经伤寒之证。

问二便一、

询问大小便的排泄状况,是判断脾胃运化功能、水液代谢状况及疾病寒热虚实的重要依据。

问二便应注意了解大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便感觉及兼有情况。

(一)大便

健康成人一般每日大便一次,成形不燥,干湿适中,排便通畅,多呈黄色,便内无脓血、粘液、及未消化食物等。本节重点讨论便次、便质及排便感异常的临床意义。

1、便次异常:指大便次数多少的变化。

便秘:大便秘结不通,排便时间延长,或欲便而艰涩不畅的,称为便秘或大便难。多因热结肠道,或津液亏少,或阴血不足所致,亦有因气虚或阳虚寒凝者。临床主要根据兼证的不同,判断病症的寒热虚实。

泄泻:便次增多,便质稀薄,甚至便稀如水样,称为泄泻。内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、情志失调等均可引起泄泻。一般新病泻急者,多属实证;病久泻缓者,多属虚证。若泻下黄糜,腹痛、肛门烁热者,多属湿热所致。黎明前腹痛做泻,泄后则安,形寒肢冷,腰膝酸软者,称为“五更泻”,多由命门火衰所致。

2、便质异常:

完谷不化:即大便中经常含有较多未消化的食物,多见于脾胃虚寒或命门火衰所致的泄泻。

溏结不调:即大便时干时稀,或先干后溏,前者多因肝郁脾虚、肝脾不调所致,后者多因脾胃虚弱。

脓血便:大便中夹有脓血粘液,多见于痢疾。此外,若先便后血,便血紫暗为远血,便血鲜红为近血。

3、排便感异常:

肛门灼热:指排便时肛门有灼热感,多因大肠湿热下注,或大肠郁热下迫所致,多见于热泻或湿热痢。

里急后重:腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽,称为“里急后重”,多因湿热内阻、肠道气滞所致,为痢疾的主症之一。

排便不爽:即排便不通畅,有滞涩难尽之感。可因湿热蕴结,肠道气机不畅,肝气犯脾,肠道气滞;食滞肠胃所致。

滑泻失禁:指大便不能控制,滑出不禁,甚至便出而不自知。多因脾肾虚衰,肛门失约所致,多见于久泄患者。

肛门气坠:即肛门有下坠之感。常因劳累或排便而加重,多属脾虚中气下陷,常见于久泻或久痢不愈者。

问二便二、

(二)小便

了解小便有无异常变化,可诊查体内津液盈亏和有关脏腑气化功能是否正常,一般应询问尿量的多少、排尿的次数及排尿时的感觉。

1、尿量异常 指尿的量次明显增多或减少

尿量增多:指尿次、尿量明显超过正常量次。临床常为诊断某些疾病的重要依据,如消渴病(类似现在所说的糖尿病)出现的三多之一就是多尿。在一般病症中,小便清长量多者,多属虚寒证。

尿量减少:指尿次尿量皆明显少于正常量次。多由热盛津伤,或汗下伤津,或肺、脾、肾功能失常所致,多见于各种热病和水肿病。

2、尿次异常 指尿的次数明显增多或减少

小便频数:即排尿次数增多,时欲小便。如新病小便频数,短赤而急迫,是膀胱湿热。小便频数,量多色清,夜间尤甚,为下焦虚寒,多因肾阳不足,肾气不固,膀胱失约所致。

癃闭:小便不畅,点滴而出为癃,小便不通点滴不出为闭。因肾阳不足,气化失常,或由肾阴亏损,津液内亏所致者,多属虚证;若因湿热下注,或有瘀血,结石阻塞而成者,多属实证。

3、排尿感异常

小便涩痛:即小便排出不畅而痛,或伴有急迫、灼热等感觉,多因心火下移或膀胱湿热所致,可见于淋病。

余沥不尽:小便后点滴不尽,又称尿后余沥,多因肾关不固所致,常见于老年人或久病体衰者。

小便失禁:指小便不能随意控制而自遗。多因肾气不固或下焦虚寒所致。若神昏而小便自遗,属于危重症候。

遗尿:指睡眠中小便自行排出,俗称尿床。多因肾气不固或心肾不交所致

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